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企业法律顾问辅导:工伤事故调解协议书

来源:admin   作者:admin   时间:2017-06-01


本文提供两个范本:工伤事故调解协议书和工伤调解协议范本

  工伤事故

  受伤职工经认定工伤后,按《》和《关于农民工参加有关问题的通知》(鲁劳社<2006>23号)有关规定享受。

  工伤事故调解协议书

  编号:(___)___调___号

  申请人:刘_________(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,及社会组织的名称、地址、姓名和职务)

  被申请人:哈_______(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)

  纠纷简要情况:___年___月___日晚___时左右,申请人刘_______在被申请人哈_______开办的_______拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去共计_______余元。哈_______拒绝为其支付医疗费用。刘_______在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

  经调解,自愿达成如下协议:

  1.由哈_______承担所有的医疗费用_________元;

  2.刘_______与哈_______即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

  履行协议的方式、地点、期限:

  1.本协议签定之时,由哈_______一次性支付刘_______现金_______元;

  2.在_______年___月___日前,由哈_______为刘_______付清所有的医疗费用。

  本协议一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。

  当事人(签名)________

  调解员(签名)________

  _______年____月_____日

  (人民调解委员会印)

 


  工伤调解协议范本

  甲方:某企业集团有限公司

  乙方:陈某 身份证号:

  乙方父亲:陈某某 身份证号:

  乙方母亲:王某某 身份证号:

  乙方于2007年6月17日,在甲方木业厂上班时,因工作失误,造成右手大拇指受伤,导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”,功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的,双方经友好协商,达成协议如下:

  一、甲方一次性支付给乙方赔偿金4000元。该赔偿金包括:①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的2007年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。



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